Türkiye’de Sağlık Politikalarının Gelişimi- IV

TÜRKİYE’DE SAĞLIK POLİTİKALARININ GELİŞİMİ- IV

(SAĞLIKTA SOSYALİZASYON ve NUSRET FİŞEK DÖNEMİ)

Prof. Dr. Mustafa TÖZÜN

**

TÜRKİYE’DE SAĞLIK POLİTİKALARININ GELİŞİMİ- I’de ilk Sağlık Bakanımız Dr. Adnan ADIVAR ve eşi Millî Mücadele Kahramanımız Halide Edip ADIVAR’ı konu edinmiştik. TÜRKİYE’DE SAĞLIK POLİTİKALARININ GELİŞİMİ- II’de ise Cumhuriyetin ilk yılları, Atatürk Dönemi’nin Sağlık Bakanı Dr. Refik SAYDAM’ı andık. TÜRKİYE’DE SAĞLIK POLİTİKALARININ GELİŞİMİ- III’ün konusu 1945-1960 dönemi, Dr. Behçet UZ Dönemi idi.

**

Bugün, Türkiye’de 1960 darbesinin arkasından sağlık politikalarının nasıl şekillendiğini ele alacağız ve Aile Hekimliği Uygulamalarıyla (2005 yılı), Sağlıkta Dönüşüm Programına (2012 yılı) nasıl gelindiğini göreceğiz.

**

27 Mayıs 1960 darbesinin ardından Askeri Hükümet 27 Ekim 1961’e kadar görev yaptı. Bu süreçte yeni Anayasa hazırlandı ve yürürlüğe girdi: Anayasa (Kanun no:334 ve Kabul tarihi: 9/7/1961).

1961 Anayasasının 49. Maddesi sağlık ile ilgiliydi: “Devlet, herkesin beden ve ruh sağlığı içinde yaşayabilmesini ve tıbbi bakım görmesini sağlamakla ödevlidir. Devlet, yoksul veya dar gelirli ailelerin sağlık şartlarına uygun konut ihtiyaçlarını karşılayıcı tedbirleri alır.”

Türkiye’de 1963 yılından itibaren sağlık politikaları Beş Yıllık Kalkınma Planları ile belirlenmiştir. Bu dönemde Dr. Ragıp ÜNER Sağlık Bakanı oldu. Prof. Dr. Nusret H. Fişek ise dönemin sağlık politikaları açısından en önemli aktörüydü, çünkü Sağlık Bakanlığı’nda müsteşar olarak “yeni bir kanunun” hazırlanmasıyla görevlendirilmişti. Bu kanun kısaca “Sağlıkta Sosyalizasyon Kanunu” olarak da anılacak 224 Sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun idi (Kabul Tarihi: 5/1/1961, Yayımlandığı R.Gazete: Tarih: 12/1/1961, Sayı: 10705).

Nusret FİŞEK hakkında:

21 Kasım 1914’te Sivas’ta doğdu. 3 Kasım 1990’da, 75 yaşında Ankara’da vefat etti. Türkiye’de Halk Sağlığı disiplininin kurucularından ve sosyalleştirilmiş sağlık hizmetlerinin mimarlarından biri olarak anılır. 1952’de doktorasını tamamlayan Fişek, Tıp Bilimleri Felsefe Doktoru unvanını alan ilk Türk’tür. Hacettepe Tıp Fakültesi’nin kurulmasına ve gelişimine katkıda bulundu. Üniversite bünyesinde Toplum Hekimliği ve Nüfus Etütleri Enstitüleri’ni kurdu. Fişek, 224 Sayılı Kanun’un yanı sıra, 1965 yılında yürürlüğe girecek olan Nüfus Planlaması Kanunu’nun çıkarılmasını da sağladı. Türkiye’nin nüfus politikalarıyla ilgili ileride detaylı olarak ele alacağımız bu kanun (Nüfus Planlaması Kanunu: Resmî Gazete, 10/4/1965, Sayı: 11976; Kabul tarihi: 1/4/1965) Türkiye’de nüfusun azaltılmasına yönelik anti-natalist politikalara geçişin başlangıcını işaret eder ve aile planlaması yöntemlerinin kullanımına izin verir.

**

Bugünkü yazımız 224 Sayılı Kanun üzerine odaklanacak: “Millî Birlik Komitesi'nin yasa çıkarmaya yetkili olduğu son günün gecesinde çıkartılan yasa, sağlık hizmetinin ülkenin ücra köşelerine kadar yayılmasını; köylere ebe, ilçelere doktor, yardımcı sağlık personeli, gerekli araç ve gereç ulaştırılmasını amaçlıyordu 1960'lı yıllarda geniş bir hekim kesimini bu yasanın uygulanması için seferber etmeyi çalıştı.”

**

Fişek, 1965 yılında müsteşarlıktan alındı. Danıştay kararı ile görevine döndü; ancak tekrar görevden alınıp tekrar Danıştay kararıyla görevine döndükten sonra ekibiyle birlikte Sağlık Bakanlığı'nan ayrıldı. Ankara Üniversitesi Hacettepe Tıp ve Sağlık Bilimleri Fakültesi'nde çalışmaya başladı. 1966 yılında halk sağlığı profesörü unvanı aldı. Üniversitede "Toplum Hekimliği Enstitüsü" ile "Nüfus Etüdleri Enstitüsü"'nü kurdu ve yönetti (1-3).

**

Sağlıkta Sosyalleşme:

224 Sayılı Kanun’un yürürlüğe girmesinden sonra, ülkede sağlık hizmetlerinin basamaklandırılması ve sevk zincirinin oluşturulması sürecine geçildi. Sağlık hizmetlerinde birinci basamağı temsil edecek ve böylece ilk başvuru yeri olacak sağlık kuruluşlarının adı “sağlık ocağı” olacaktı.

Bu Kanun (224 Sayılı Kanun);

• Türkiye’de tüm sağlık hizmetlerinin bir devlet görevi olduğunu,
• Birinci basamak tedavi hizmetlerini köylere kadar yayarak herkesin sağlık hizmetinden yararlandırılmasını,
• Sağlık ocaklarında koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetlerinin bir arada yürütülmesini,
• Kamu sektöründe sağlık hizmetlerinin bir elden yönetimini,
• Halk ile bütünleşmeyi ve kamu sektöründe hekimlerin tam süre çalışma ilkesini benimsemiştir.

**

Pilot il olarak seçilen Muş’ta 1963’de 19 sağlık ocağı ve 35 sağlık evi kurularak Kanun’un uygulanmasına başlanmış, beş yıllık kalkınma planları çerçevesinde 1984 yılına kadar bütün illeri kapsaması hedeflenmiş, sosyalleşmenin en yoğun olarak uygulandığı 1963-1971 yılları arasında 67 ilden 25’i sosyalleştirilmiştir.

**

• 1963-1965 yıllarında başarı ile uygulanan sosyalleştirme, 1966 yılından başlayarak istenilen hız ve nitelikte devam etmemiştir.
• Nusret FİŞEK bunu şöyle açıklar:

• Bazı sağlık bakanları ve bunlara bağlı olarak yüksek kademe yöneticiler kanunun uygulanmasının gereğine inanamamışlar, personelin güvenini sarsmışlardır.
• Hastane ve sağlık ocaklarına yeterince hekim atanmamıştır.
• Hekim ve diğer sağlık personeli fakülte ve okullarda hizmetin gerektirdiği şekilde yetiştirilmemişlerdir.
• Sağlık ocakları ile hastaneler arası iş birliği kurulamamıştır.
• İl düzeyinde sağlık yönetimi yetersizdir. Sağlık ocaklarını denetleyecek grup başkanlıkları kurulmamıştır.
• Hizmet için verilmesi kanun gereği olan ödenekler hiçbir zaman yeter düzeyde verilmemiştir. Araç-gereç ve ilaç sıkıntısı sürekli büyük sorun olmuştur.
• Yasa tasarısı görüşülürken yasanın önemli dayanaklarından biri olan zorunlu sigorta sistemi kanunda yer almamış, sağlık hizmetlerinin finansmanı için genel bütçeden alınan ödenekler istenilen düzeyde olmamıştır (4-7).

**

Ve 12 Eylül 1980 Darbesi gelir!

**

Darbe sonrası Turgut ÖZAL 1983’de 45. Hükümeti kurar. Türkiye’de devletçi anlayıştan serbest piyasa ekonomisine (liberalleşmeye) geçişin ilk adımları atılmaya başlanır böylece. Ancak sağlık politikaların bir an önce değiştirilmesi ve sağlıkta özelleştirmelerin başlaması bu dönemde mümkün değildir.

Alınan karar şu yöndedir: 224 Sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun yürürlükte kalacaktır ve sosyalizasyon Türkiye’nin tamamına yaygınlaştırılacaktır. Alınan karar bir PARADOKS gibi görünüyor ancak liberalleşme yönünde atılacak diğer adımlar, sağlık alanında yapılacak yeni düzenlemelerden önceliklidir, diye düşünülmüş olmalı. Böylece 224 Sayılı Kanun ve sağlık ocakları 25 yıl kadar sürdürülür. Ne iyileştirilir ve bitirilir. Ta ki 2004 yılında Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkında Kanun (Kanun No: 5258, Kabul Tarihi: 24.11.2004) çıkarılana dek.

**

ZİHNİYET DEĞİŞİKLİĞİ!

1982 Anayasası (Kanun no: 2709; Kabul tarihi: 18/10/1982) ile bir zihniyet değişikliği olduğu açıktır. Sağlık alanını düzenleyen 1961 Anayasası 49. Madde’nin yerine 1982 Anayasası 56. Madde’yi getirmiştir.

1982 Anayasası 56. Madde: “Devlet, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, iş birliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler. Devlet, bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlarından yararlanarak, onları denetleyerek yerine getirir. Sağlık hizmetlerinin yaygın bir şekilde yerine getirilmesi için kanunla genel sağlık sigortası kurulabilir.”

**

Zihniyet değişikliği: 1961 Anayasası 49. Madde; Devleti vatandaşına sağlık hizmeti sağlamakla görevli kılıyor. 1982 Anayasası ise devleti sadece denetleyen konumuna getiriyor.

**

Özal dönemi:

Piyasa odaklı reformlar ve kamu harcamalarında verimlilik arayışını ön plana çıkardı. Sağlık alanında da kamu-özel iş birliği ve özel finansman modelleri tartışıldı.

224 Sayılı Kanun esas olarak sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesini hedeflese de Özal'ın ekonomik politikaları kamu harcamalarının ve sosyal yardım düzenlemelerinin yeniden yapılandırılmasına zemin hazırladı. Bu süreçte bazı sağlık hizmetlerinin finansmanı ve sunumu için alternatif modeller değerlendirildi, ancak temel sosyalleştirme felsefesi 1960ların mirasından bağımsız olarak tamamen sona ermedi.

**

Beşinci Kalkınma Planı:

1980’li yılların koşullarıyla ortaya konulan Beşinci Plan’da sağlık hizmetlerinin “eşit, sürekli ve etkili biçimde herkese ulaştırılması” hedeflenmiştir (DPT, 1985: 2). Planda ana-çocuk sağlığının geliştirilmesi ve temel sağlık hizmetleriyle bütünleştirilmesi esas alınmıştır. Sağlık ocakları ve sağlık evlerinin sosyalleştirme planına uygun biçimde yapımına devam edilmesi belirtilmekle birlikte, planda yataklı tedavi kurumlarına ilişkin bir yatırımın öngörülmemesi göze çarpmaktadır. Hastaneler için ‘hastane işletmeciliği’ kavramı kullanılarak, rasyonel ve verimli olmayan hastanelerin yapımı engellenmek suretiyle sağlık hizmetlerinin birbirinden ayrılmasının sağlanacağı ifade edilmiştir.

Beşinci Planda bölge hastaneleri uygulamasından vazgeçilmediği de görülmektedir. Bölge hastaneleri uygulamasıyla pahalı olan hastane yapımı engellenmiş olacak ve işleyen bir sevk sistemiyle hastalar sağlık ocaklarından başlayarak bölge hastanelerine sevk edilebileceklerdir. Sosyalleştirme planında özel hastanelerin çalışma koşulları ve muayene ücretleri Sağlık ve Sosyal Yardımlaşma Bakanlığı (SSYB) tarafından belirlenirken, Beşinci Beş Yıllık Kalkınma Planı ile özel hastanelerin devlet eliyle teşvik edileceği ve muayene ücretlerinin serbest bırakılacağı ifade edilmiştir. Bu doğrultuda kamu kurumlarının sağlık hizmeti sunmaya yönelik tesis kurma girişimlerinin de engellenebileceği düşünülmüştür. Ayrıca hekimlerle anlaşma yaparak özel hastanelerden hizmet satın alınmasına yönelik düzenlemelerin yapılacağı da planda önemli bir husus olarak yer almıştır (8-10).

**

Sağlık reformu gündemde, 1990’lı yıllar:

• Ana bileşenleri:

• Genel Sağlık sigortasının kurulması
• Birinci basamak sağlık sistemlerinin Aile Hekimliği çerçevesinde geliştirilmesi
• Hastanelerin özerk sağlık işletmelerine dönüştürülmesi
• Sağlık Bakanlığı’nın koruyucu sağlık hizmetlerine öncelik veren sağlık hizmetlerini planlayıp denetleyen bir yapıya kavuşturulması.

**

Ve 2000’li yıllar: SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM PROGRAMI (11-13).

**

Yazımızı burada sona erdiriyoruz.

TÜRKİYE’DE SAĞLIK POLİTİKALARININ GELİŞİMİ yazı serimize kaldığımız yerden devam etmek ümidiyle.

**

Sağlıcakla kalın.

**

Kaynaklar:

1. YİĞİTER, S. Ç. (2019). Türkiye’de halk sağlığının kurucusu: Nusret Fişek. Sosyal Bilimlerde, 169.
2. Peker, M. (2009). TÜRKİYE’DE NÜFUSBİLİMİN KURUMSALLAŞMASI VE BU SÜREÇTE PROF. DR. NUSRET H. FİŞEK’İN YERİ. Memleket Siyaset Yönetim, 4(11), 132-162.
3. ÖZSARI, S. H. (2020). SAĞLIK BAKANLIĞI'NIN 100. YILINDA SAĞLIK BAKANLARI. YALIN YAYINCILIK.
4. Kurt, A. Ö., & Şaşmaz, T. (2012). Türkiye’de sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi: 1961–2003. Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Lokman Hekim Tıp Tarihi ve Folklorik Tıp Dergisi, 2(1), 21-30.
5. DEDEOĞLU, H. N. (2024). 224 SAYILI SAĞLIK HİZMETLERİNİN SOSYALİZASYONU YASASININ İRDELENMESİ. Community & Physician/Toplum ve Hekim, 39(2).
6. Ak, S. (2021). Geçmişten günümüze Türkiye'nin sağlık politikaları. Ankara Sağlık Hizmetleri Dergisi, 20(1), 28-36.
7. Aksakoğlu, G. (2008). SAĞLIKTA sosyalleştirmenin öyküsü. Memleket Siyaset Yönetim, 3(8), 7-62.
8. Acartürk, E., & Keskin, S. (2012). TÜRKİYE’DE SAĞLIK SEKTÖRÜNDE KAMU ÖZEL ORTAKLIĞI MODELİ. Süleyman Demirel Üniversitesi İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesi Dergisi, 17(3), 25-51.
9. Karasu, K. (2011). SAĞLIK HİZMETLERİNİN ÖRGÜTLENMESİNDE KAMU-ÖZEL ORTAKLIĞI. Ankara Üniversitesi SBF Dergisi, 66(03), 217-262.
10. Canbaz, M. (2019). Kamu hizmetlerinin finansmanında kamu özel işbirliği modeli: Türkiye için bir değerlendirme (Master's thesis, Bursa Uludag University (Turkey)).
11. ETÖZ, S. D. SAĞLIK REFORMU 1980-2010. Kamu Yönetimi Çalışmaları, 148.
12. Kasapoğlu, A. (2016). TÜRKİYE’DE SAĞLIK HİZMETLERİNİN DÖNÜŞÜMÜ. Sosyoloji Araştırmaları Dergisi, 19(2), 131-174.
13. Elbek, O., & Adaş, E. B. (2009). Sağlıkta dönüşüm: eleştirel bir değerlendirme. Türkiye Psikiyatri Derneği Bülteni, 12(1), 33-44.

**

Prof. Dr. Mustafa TÖZÜN KISA ÖZGEÇMİŞ:

İzmir’de 08.05.1976’da doğdu. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden (2001) mezun oldu. Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden Halk Sağlığı Uzmanı unvanını aldı (2007). Toplum Sağlığı Merkezi Sorumlu Tabibi, İlçe Sağlık Müdürü, Halk Sağlığı Müdürü görevlerinde bulundu. Halen İzmir Kâtip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalında öğreti üyesi olarak görevini sürdürmektedir. Akademik alanı dışındaki ilgi alanlarında da kitapları bulunmaktadır. Evlidir ve iki kız çocuğu babasıdır.