Temel Sağlık Hizmetleri: Yarını

Prof. Dr. Mustafa TÖZÜN

Bu yazımızdan önceki yazımızda 1978 Alma-Ata Konferansı ile dünyada Temel Sağlık Hizmetlerinin tanımlanması ve kapsamından söz etmiştik.

Bu yazımızda Temel Sağlık Hizmetlerinin yarını konusunu ele alacağız.

Dünya Sağlık Raporu 2008 ve Temel Sağlık Hizmetleri Değerlendirmesi:

2008 yılında, DSÖ 1978'den 2008'e kadar olan Temel Sağlık Hizmetlerinin 30 yıllık geçmişini değerlendirdi ve bir rapor hazırladı. Bu rapora göre, Temel Sağlık Hizmetleri açısından istenen hedeflere ulaşıldı mı? DSÖ'nün değerlendirmeleri aşağıdaki şekilde özetlenmiştir:

“2008 Dünya Sağlık Raporu, ülkeler içindeki ve arasındaki eşitsizlikleri vurgulayarak küresel sağlık hizmetlerini eleştiriyor. DSÖ önerileri konusunda harekete geçilmesi çağrısında bulunuyor. Alma-Ata'nın üzerinden 30 yıl geçtiğini belirten "Temel Sağlık Hizmeti- Şimdi Her Zamankinden Daha Fazla" adlı rapor sağlık eşitliğini ele alıyor.

Çarpıcı eşitsizlikler:

Rapor, sağlık sonuçları, erişim ve maliyetlerde çarpıcı eşitsizlikler ortaya koyuyor. Yaşam beklentisi 40 yılı aşıyor. Her yıl doğum yapan 136 milyon kadından 58 milyonu tıbbi yardımdan yoksun.

Küresel sağlık harcamaları önemli ölçüde değişiyor (20 ABD dolarından 6.000 ABD dolarının üzerine). Düşük ve orta gelirli ülkelerde, sağlık harcamalarının yarısından fazlası 5,6 milyar insan için cepten ödeniyor. Artan maliyetler her yıl 100 milyondan fazla insanı yoksulluğa sürüklüyor. Ülkeler arasında büyük sağlık farklılıkları var; Nairobi'de beş yaş altı ölüm oranı zengin/fakir bölgeler arasında 1000'de <15 ile 254 arasında değişiyor. UNICEF, yüksek ölüm oranının genellikle Temel Sağlık Hizmetlerinin eksikliğini gösterdiğini belirtiyor; Temel Sağlık Hizmetleri sağlığı iyileştiriyor ve hayat kurtarıyor.

Sağlık sistemleri odak noktasını kaybediyor:

Birçok sağlık sistemi adil erişim sağlamada, akıllıca yatırım yapmada ve savunmasız grupların, özellikle de yoksulluk içindekilerin ihtiyaçlarını karşılamada başarısız oluyor. Bu adaletsizlik, yüksek maliyetler ve aşınan güven, toplumsal istikrar için bir tehdit oluşturmaktadır. Rapor, sağlık sonuçlarını iyileştirdiği gösterilen maliyet etkin bir yaklaşım olan temel sağlık hizmetlerine geri dönülmesini talep etmektedir. Temel Sağlık Hizmetleri, küresel mali krizin ortasında sağlık gelişimini yeniden yönlendirebilir. Temel Sağlık Hizmetleri, nüfus sağlığındaki eşitsizliği ortadan kaldırır.

Temel Sağlık Hizmetlerinin artan önemi:

DSÖ, sağlık eşitsizliklerinin 1978'dekinden daha kötü olduğuna dair kanıtlarla desteklenen Temel Sağlık Hizmetinin yenilenen önemini savunuyor. Daha zengin, daha sağlıklı bireyler üstün bakım alırken, yoksullar ihmal ediliyor. Hastalık, teknoloji ve uzmanlara aşırı vurgu, verimsizliğe, kısıtlı erişime ve ihmal edilen önlemeye yol açıyor. Uzman liderliğindeki bakım, kapsamlı ve önleyici tedbirleri gölgede bırakıyor. DSÖ, koruyucu tedbirlerin küresel hastalıkları %70 oranında azaltabileceğini tahmin ediyor. Sağlığı bir meta olarak ele almak, eşitsizlikleri artırarak gereksiz prosedürlere, daha uzun süre hastanede kalmaya, daha yüksek maliyetlere neden oluyor ve yoksulların dışlanmasını büyütüyor.

Parçalanmış sağlık hizmeti:

Gelişmekte olan ülkelerdeki kırsal sağlık hizmeti parçalanmıştır, belirli hastalıklara odaklanmaktadır ve altyapıyı ve personeli ihmal etmektedir, bu da insanları "program hedeflerine" indirgemektedir. İnsan merkezli, adil, uygun fiyatlı ve verimli bakım için artan beklentileri karşılamada başarısız olmaktadır. Temel Sağlık Hizmetleri, bütünsel korumayı teşvik ederek ve daha geniş sağlık belirleyicileriyle bu sorunu ele almaktadır. Temel Sağlık Hizmetleri sağlık hizmetini yeniden dengeler, aileleri ve toplulukları merkeze alır, yerel sahipliği ve topluluk odaklı çözümleri teşvik eder.

Adalet ve verimlilik için çalışmak:

Eşitsizliklerle mücadele, evrensel kapsamı, hizmet sunumunda eşitliği ve adaleti teşvik etmeyi gerektirir. Temel Sağlık Hizmetleri, 21. yüzyılın zorluklarını en iyi şekilde ele alır: sağlıksız yaşam tarzları, kentleşme ve uzun süreli bakım gerektiren kronik hastalıkları artıran yaşlanan nüfus gibi. Hastalık risk faktörleri genellikle sağlık sektörünün dışında yer aldığından, hastalıkları önleme çok sektörlü bir yaklaşım gerektirir. Politika kararları, kanıtlara dayalı olarak adalet ve verimlilik için çok önemlidir. Deneyim, evrensel olarak neyin işe yaradığını gösterir.” (World Health Report, 2008).

Binyıl Kalkınma Hedefleri:

Eylül 2000'de Birleşmiş Milletler Genel Kurulu, küresel düzeyde insan onurunu, eşitliği ve sağlıklı yaşamı güçlendirmeyi amaçlayan 189 üye devletin katılımıyla sekiz adet Binyıl Kalkınma Hedefi (BKH) kabul etti. Yoksulluk ve kalkınmayla mücadeleye odaklanan bu hedeflerden bazıları doğrudan sağlıkla ilgiliyken, diğerleri dolaylı olarak sağlıkla ilgilidir.

2015 yılına kadar aşırı yoksulluğu yarıya indirmeyi, HIV/AIDS ile mücadeleyi, evrensel ilköğretimi sağlamayı ve daha fazlasını hedefleyen küresel olarak kabul görmüş bir taslak olan sekiz adet BKH, dünyanın en yoksullarına yardım etmek için benzeri görülmemiş çabaları teşvik etti. Birleşmiş Milletler, BKH ivmesini artırmak ve iddialı bir 2015 sonrası kalkınma gündemini ilerletmek için ortaklarla iş birliği yaptı (UN, Endpoverty).

Sürdürülebilir Kalkınma Hedefleri (2016-2030):

Birleşmiş Milletler, 25 Eylül 2015'te Binyıl Kalkınma Hedefleri'ni temel alarak 2030 yılı için Sürdürülebilir Kalkınma Hedefleri'ni (SKH'leri) kabul etti (Öztek, 2020).

Sürdürülebilir Kalkınma Hedefleri, tüm ülkelerin refahını artırmayı ve gezegeni korumayı amaçlayan evrensel bir eylem çağrısıdır. Yoksulluğun sona ermesinin ekonomik büyüme, eğitim, sağlık, sosyal koruma ve istihdam gibi alanlarda iyileştirmeler yoluyla mümkün olacağını savunur. Ayrıca iklim değişikliği ve çevre korumaya odaklanır. Birleşmiş Milletler tarafından belirlenen 17 hedeften oluşur.

SKH'ler şu şekilde sıralanmıştır:

1. Yoksulluk Yok: Her yerde her türlü yoksulluğa son verin.

2. Açlığa Son: Açlığa son verin, gıda güvenliğini ve gelişmiş beslenmeyi sağlayın ve sürdürülebilir tarımı teşvik edin.

3. İyi Sağlık ve Refah: Her yaştan herkes için sağlıklı yaşamlar sağlayın ve refahı teşvik edin.

4. Kaliteli Eğitim: Kapsayıcı ve adil kaliteli eğitim sağlayın ve herkes için yaşam boyu öğrenme fırsatlarını teşvik edin.

5. Cinsiyet Eşitliği: Cinsiyet eşitliğini sağlayın ve tüm kadınları ve kızları güçlendirin.

6. Temiz Su ve Sanitasyon: Herkes için su ve sanitasyonun bulunabilirliğini ve sürdürülebilir yönetimini sağlayın.

7. Uygun Fiyatlı ve Temiz Enerji: Herkes için uygun fiyatlı, güvenilir, sürdürülebilir ve modern enerjiye erişimi sağlayın.

8. İnsana Yakışır İş ve Ekonomik Büyüme: Sürdürülebilir, kapsayıcı ve sürdürülebilir ekonomik büyümeyi, tam ve üretken istihdamı ve herkes için insana yakışır işi teşvik edin.

9. Sanayi, Yenilik ve Altyapı: Dayanıklı altyapı oluşturun, kapsayıcı ve sürdürülebilir sanayileşmeyi teşvik edin ve yeniliği teşvik edin.

10. Eşitsizliğin Azaltılması: Ülkeler içinde ve ülkeler arasında eşitsizliğin azaltılması.

11. Sürdürülebilir Şehirler ve Topluluklar: Şehirleri ve insan yerleşimlerini kapsayıcı, güvenli, dayanıklı ve sürdürülebilir hale getirin.

12. Sorumlu Tüketim ve Üretim: Sürdürülebilir tüketim ve üretim kalıplarını sağlayın.

13. İklim Eylemi: İklim değişikliği ve etkileriyle mücadele için acil eylemde bulunun.

14. Su Altındaki Yaşam: Sürdürülebilir kalkınma için okyanusları, denizleri ve deniz kaynaklarını koruyun ve sürdürülebilir şekilde kullanın.

15. Karada Yaşam: Karasal ekosistemlerin sürdürülebilir kullanımını koruyun, eski haline getirin ve teşvik edin, ormanları sürdürülebilir şekilde yönetin, çölleşmeyle mücadele edin ve arazi bozulmasını ve biyolojik çeşitlilik kaybını durdurun ve tersine çevirin.

16. Barış, Adalet ve Güçlü Kurumlar: Sürdürülebilir kalkınma için barışçıl ve kapsayıcı toplumları teşvik edin, herkes için adalete erişim sağlayın ve her düzeyde etkili, hesap verebilir ve kapsayıcı kurumlar oluşturun.

17. Hedefler için Ortaklıklar: Uygulama araçlarını güçlendirin ve Sürdürülebilir Kalkınma için Küresel Ortaklığı canlandırın. (UN. The Sustainable Development Goals).

**

Alma-Ata'dan 40 Yıl Sonra İkinci Temel Sağlık Hizmetleri Konferansı: ASTANA Konferansı

2018 yılında Kazakistan'ın Astana kentinde düzenlenen ikinci Temel Sağlık Hizmetleri Konferansı, Alma Ata Konferansı'ndan 40 yıl sonra Temel Sağlık Hizmetlerini tekrar gündeme getirerek, değişen dünya koşullarına uygun bir modelin tartışılmasının önünü açtı ve bu konferansın güncel kararları birçok bilimsel makalenin konusu oldu (Medcalf & Nunes, 2018; Watkins ve diğerleri, 2018; Rifkin, 2018; Galea ve Kruk, 2019; Kraef ve Kallestrup, 2019; Öztek, 2020; Jungo ve diğerleri, 2020; Pisco ve Pinto, 2020). Astana konferansına ilişkin kararlar ve bu konuda yayımlanan makalelerdeki değerlendirmeler şu şekilde özetlenebilir:

ASTANA BİLDİRGESİ (Alma-Ata Temel Sağlık Hizmetleri Dünya Konferansı'ndan evrensel sağlık kapsamı ve Sürdürülebilir Kalkınma Hedeflerine doğru).

Bildirgenin kısa özeti (Zafer Öztek'in Türkçe çevirisinden özetlenmiştir):

“2018 Astana konferansı, Alma-Ata'yı (1978) ve 2030 Gündemi'ni yeniden teyit ederek herkes için sağlık taahhüdünü ilan ediyor. Güçlü sağlık sistemleri, erişilebilir birincil bakım, destekleyici ortamlar ve ulusal sağlık stratejilerini yönlendiren etkili ortaklıklar öngörüyoruz.

Şunları öngörüyoruz:

Alma-Ata'da belirtildiği gibi barış, güvenlik ve ilerleme için hayati önem taşıyan yüksek kaliteli sağlık hizmetlerine evrensel, eşit erişim sağlamayı taahhüt ediyoruz. Temel Sağlık Hizmetlerini güçlendirmek, refah, Evrensel Sağlık Kapsamı (ESK) ve SKH'lere ulaşmanın anahtarıdır. Herkes için, mali sıkıntı çekmeden kaliteli sağlık hizmetlerine erişimi sağlıyoruz.

Savunmasız nüfusları etkileyen sağlık eşitsizliklerini azaltın. Bulaşıcı olmayan hastalıklarla (BOH'ler) mücadele edin, erken ölümleri önleyin ve antimikrobiyal dirençle mücadele edin. Sağlık hizmetlerine evrensel erişimi sağlayın, yoksullukla ilgili sağlık sorunlarından kaçının ve önlemeye öncelik verin. Çalışan kıtlığını giderin, maliyetleri kontrol edin ve verimsiz harcamaları ortadan kaldırın.

Taahhütlerimiz şunlardır:

Hükümetler evrensel standartlar için önleyici sağlık hizmetlerine öncelik verir. Paydaşlarla iş birliği ve yerel destek yoluyla TSH’yi güçlendirerek çok sektörlü ESK girişimleri geliştireceğiz. Health in All Policy (Her politikada sağlık) aracılığıyla ekonomik, sosyal ve çevresel faktörleri ele alarak, Health for All (Herkes için sağlık) için şeffaf ve katılımcı yönetim yoluyla riskleri azaltacağız ve böylece sağlığa zarar veren çatışmaları önleyeceğiz. Tutarlı acil durum yaklaşımları, insani ilkelere saygı göstererek ESK içinde TSH sürekliliğini sağlar. TSH'ye yeterli kaynak sağlayacak ve destekleyen hükümetleri takdir edeceğiz.

Ulusal yasalarla uyumlu sürdürülebilir TSH sistemleri kurarak sağlık hizmetleri altyapısını ve kapasitesini güçlendireceğiz. Önleme ve bütünsel bakımı (önleyici, tedavi edici, rehabilite edici ve palyatif) önceliklendirerek, aşılama, tarama ve hastalık önleme gibi temel hizmetlerle çeşitli ihtiyaçları karşılayacağız ve anne, çocuk, ergen, ruhsal ve cinsel sağlığa odaklanacağız. TSH eşitlikçi, güvenli, yüksek kaliteli, kapsamlı, pratik, kabul edilebilir, erişilebilir, uygun fiyatlı, sürekli, entegre, cinsiyete duyarlı ve insan merkezli olacaktır. Güçlü sevk sistemleri entegre bakımı ve salgınlara hazırlığı sağlayacaktır.

Bilgi anahtardır. Sonuçları iyileştirmek için hem bilimsel hem de geleneksel bilgiyi kullanacağız ve zamanında ve onurlu bakımı sağlayacağız. Araştırma, bilgi paylaşımı ve kapasite geliştirme sürekli iyileştirmeyi sağlayacaktır.

Sağlık: Temel sağlık ekiplerini güçlendirmek; işgücü eğitimine, elde tutmaya ve kırsal yerleşime yatırım yapmak.

Teknoloji: Uygun fiyatlı, güvenli sağlık teknolojilerine ve veri korumasına erişimi iyileştirmek. Gözetim ve şeffaflık için veri sistemlerini kullanın- erişimi, kaliteyi, güvenliği, koordinasyonu ve öz yönetimi iyileştirmek için teknolojiden yararlanın.

Finansman: Sağlık sonuçlarını iyileştirmek için küresel olarak Temel sağlık Hizmetlerine Yatırım Yapın. Kaynak dağıtımı, finansman ve erişimdeki eşitsizlikleri giderin. Ulusal ihtiyaçlara uygun sürdürülebilir finansman, etkili sistemler ve uygun kaynak tahsisi sağlayın. Özellikle savunmasız nüfusları ve çatışma bölgelerindekileri dahil ederek kaliteli birincil bakımı garantileyin.

Bireyleri ve toplumu güçlendirmek: İnsanları ve grupları sağlık politikalarını şekillendirmeleri için güçlendiriyoruz. Sağlık okuryazarlığını artıracağız, güvenilir bilgiler sağlayacağız ve öz bakım becerilerini destekleyeceğiz. Dayanışmayı, etiği ve hakları savunuyoruz, sektörleri daha sağlıklı yaşamlar ve çevreler için sorumlu tutuyoruz.

Ulusal politikalar, stratejiler ve planlarda paydaş katılımı: Tüm paydaşlar insan merkezli, cinsiyete duyarlı ulusal sağlık politikaları ve planları üzerinde iş birliği yapmaya davetlidir. Desteğiniz -insan gücü, teknoloji, finans ve bilgi- Temel Sağlık Hizmetlerini güçlendirmek ve evrensel kapsama ulaşmak için hayati önem taşımaktadır. Ortaklıkları, bilgi paylaşımını ve ulusal egemenliğe ve insan haklarına saygıyı teşvik ediyoruz.

Hükümetlerle, DSÖ, UNICEF ve tüm ilgili paydaşlarla dayanışmayı taahhüt ediyoruz. Küresel desteği teşvik ediyoruz. Ülkeler uygulamayı düzenli olarak gözden geçirecek. Birlikte, herkes için sağlık ve refaha ulaşacağız.” (Öztek, 2020).

Özetle, 1978'de düzenlenen Alma-Ata Konferansı, DSÖ teknoloji odaklı bir yaklaşımdan, temel toplum temelli bakımı vurgulayarak TSH aracılığıyla "Herkes İçin Sağlık" taahhüdüne kaydırdı. Bu bağlamda, DSÖ, dünya çapında TSH uygulanması için hayati bir kaynak olarak toplum sağlık çalışanlarını (TSÇ) destekledi.

Medcalf ve Nunes (2018), DSÖ’nün TSH için çabalarını inceleyerek, gelişmekte olan ülkelerde Temel Sağlık Hizmetlerine erişim sağlamada Toplum Sağlık Çalışanlarının (TSÇ) kritik rolünü vurguladı, 1970'lerden beri DSÖ, TSÇ'leri desteklemek için stratejiler geliştirdi, onları toplulukların daha önce erişilemeyen sağlık hizmetlerine erişmesini sağlamada kilit rol olarak gördü ve 1980'lerde TSÇ'leri desteklemek için kullanılan görsel mesajlaşmayı analiz etti. Alma-Ata Bildirgesi'nde kullanılan temsiller, daha önce hastalık odaklı olan küresel sağlık perspektifine bir alternatif olarak hizmet etti. 1970'lerdeki toplum araştırmaları ve Mahler'in toplum temelli yaklaşımları savunması gibi önemli adımlar, yeterince hizmet alamayan bölgeleri hedefleyen bir model olarak TSH'nin ortaya çıkmasına yol açtı (Not: Halfdan T. Mahler, 1973'ten 1988'e kadar Dünya Sağlık Örgütü'nün (DSÖ) Genel Direktörü olarak görev yapan Danimarkalı bir tıp doktorudur.).

Ayrıca, Alma-Ata sonrası dönemde, DSÖ, TSH etrafındaki anlatıyı karmaşıklaştıran TSÇ'lerin tanımındaki merkeziyetsizlik ve belirsizlik sorunları nedeniyle TSH ve TSÇ’leri görsel olarak tanıtmada zorluklarla karşılaştı. Bu zorluklara rağmen, DSÖ'nün fotoğraf kampanyaları, TSÇ'lerin topluluklar içindeki güvenilirliğini ve olumlu etkisini vurguladı. Medcalf ve Nunes (2018), DSÖ'nün TSÇ'lerin ve TSH'nin rollerini tanıtmadaki görsel stratejilerinin tarihini inceleyerek, bu temsillerin küresel sağlıkta görünürlüğü nasıl şekillendirdiğini gösterdi.

2013 Lancet GH2035 raporu (Jameson vd., 2013), tütün vergisi ve evrensel sağlık kapsamı gibi hedeflenen önlemlerin uygulanması şartıyla, ölüm oranlarını orta gelirli ülkelerle aynı seviyeye düşürmek olarak tanımlanan sağlık yakınsamasının 2035 yılına kadar uygulanabilir olduğunu ileri sürmüştür. Daha sonraki bir ilerleme değerlendirmesi, beş yaş altı çocuklar ve HIV/AIDS için ölüm oranlarının, mevcut eğilimlerin devam etmesi varsayılarak, 2035 yılına kadar potansiyel olarak ulaşılabilir hedefler olduğunu göstermiştir. Ancak, anne ölümleri ve tüberkülozla ilgili hedefler geride kalmaktadır ve sırasıyla 2067 ve 2074'e kadar hedeflenen destek ve yenilikçi teknolojilere ihtiyaç duyulacaktır.

Watkins vd. (2018), TSH'yi halk sağlığı, toplum bakımı, sağlık merkezleri ve temel hastaneler dahil olmak üzere temel müdahaleler için erişilebilir platformlar olarak tanımlamaktadır. Kamu tarafından finanse edilen Temel Evrensel Sağlık Kapsamı (TESK), sağlık ihtiyaçlarına öncelik verir ve nüfusa finansal koruma sağlar. TESK modeli, başlangıçta anne ve çocuk sağlığı ve bulaşıcı hastalıklara odaklanan Küresel Sağlık 2035 (GH2035) hedeflerine dayanarak, bulaşıcı olmayan hastalıkları, yaralanmaları ve ruh sağlığını, başlangıçta kardiyovasküler sağlığa muhtemel bir vurgu ile kapsar. Orta gelirli ülkelerin çoğu, 2035 yılına kadar TSH aracılığıyla ESK’ye ulaşma konumundadır; ancak, bulaşıcı olmayan hastalıklar için SKH içerisinde ölüm oranları hedeflerine ulaşmak önemli zorluklar yaratacaktır. Öte yandan, düşük gelirli ülkeler temel sağlık hedefleri için mücadele etmeye devam etmektedir. Watkins ve ark. (2018), GH2035'in hükümetler içinde yetersiz finanse edilen alanlara yönelik sağlık yardımının yeniden düzenlenmesi çağrısını yinelemektedir. Doğrudan destek daha fakir ülkelerde kritik öneme sahip olsa da odak noktası küresel kamu malları sağlama, sınır ötesi sağlık sorunlarını yönetme, piyasaları şekillendirme ve küresel sağlık liderliği gösterme gibi küresel işlevleri geliştirmeye doğru kaymalıdır. Bu stratejik destek, orta gelirli ülkelerin dış yardıma bağımlılıktan uzaklaşması ve iç sağlık eşitsizliklerini azaltma çalışmaları sırasında hayati önem taşımaktadır. Yüksek getirili küresel sağlık yatırımları arasında tüberküloz için ilaç ve aşı geliştirme, pandemiye hazırlık (özellikle grip için), ulusal bulaşıcı olmayan hastalık kontrol girişimlerine destek, sağlık sistemi kalitesinde ve dayanıklılığında iyileştirmeler ve DSÖ ve BM örgütlerinin ilaç direnci ve zararlı maddelere maruz kalma gibi sınır ötesi tehditleri azaltma kapasitesinin güçlendirilmesi yer almaktadır.

Rifkin ve diğerleri (2018), 1978'den 2018'e kadar olan 40 yıllık süreçte Temel Sağlık Hizmetleri politikalarının ve programlarının tarihsel gelişimini değerlendirdi. Alma-Ata Bildirgesi, sağlığı biyomedikal faktörlerin ötesinde yeniden tanımladı, bunu bir insan hakkı olarak teyit etti ve sağlık planlamasında toplum katılımını savundu. Kalkınmada sağlığın rolü için hükümet sektörleri arasında iş birliğini vurguladı. "2000'e Kadar Herkes İçin Sağlık" hedefi tarafından yönlendirilen DSÖ ve UNICEF, TSH’yi tanımlama ve uygulama, eşitliği sağlama, toplulukları dahil etme ve fon sağlama gibi zorluklarla karşı karşıya kaldı. Küresel örgütler bu sorunları karışık bir başarıyla ele aldı. Gelecekteki TSH'leri, sağlık müdahalelerini doğrusal olmaktan ziyade karmaşık çözümler olarak kabul ederken, iklim değişikliği, bulaşıcı olmayan hastalıklar ve uluslararası acil durumlar gibi 21. yüzyıl sağlık sorunlarını ele almalıdır.

Galea ve Kruk (2019) tarafından 1978'den 2018'e TSH’deki değişiklikleri inceleyen bir makale yazılmıştır. Özetle, ele aldıkları konular şunlardır: "Alma-Ata ve Astana Bildirgeleri, sürdürülebilir sağlığa ulaşmak için hayati önem taşıyan ESK ve SKH’ler bağlamında birincil bakımı ("herkes için sağlık") teşvik eder. Astana, ESK'yi toplum sağlığıyla ilişkilendirir, ancak birincil bakımın etkisi hastalık tedavisinin ötesine uzanır; sosyal faktörler anahtardır.

Temel sağlık hizmetleri ve ESK bu itici güçleri nasıl ele alır?

Temel Sağlık Hizmetleri klinik tıp ve toplum sağlığı arasında köprü kurar, yoksulluk gibi sağlık hizmetlerine erişimi sınırlayan koşulları ve hastalığın yapısal nedenlerini ele alır. Hastalıkları ve sosyoekonomik faktörleri tedavi eder. Birincil bakım sadece hastalığı tedavi etmekle kalmamalı, sağlık yaratmalıdır. Önlenebilir, sosyal ve çevresel olarak bağlantılı koşulları ele almak bunu toplum sağlığına bağlar. "Herkes İçin Sağlık"ı güçlendiren Astana, ESK'nin birincil bakım (birinci basamak sağlık hizmeti) gündeminin siyasi iradeden kaynaklandığını; bunların iç içe geçtiğini öne sürüyor. Birincil bakım, toplumsal ve ekonomik güçleri ele alarak toplumun sağlığını korumalıdır. Klinik ve politik işlevler sağlıklı toplumları birleştirir. Birincil bakımın politik rolü tartışmalı olabilir. Ancak Astana, Birincil bakım yoluyla ESK'ye öncelik vererek Alma-Ata'yı ilerletiyor. Toplum sağlığının belirleyicilerini anladıkça, birincil bakımın çalışmaları onlardan ayrılamaz hale geliyor- değerli bir gelecek hedefi.”

Makalelerinde Kraef ve Kallestrup (2019), Alma-Ata Bildirgesi tarafından atılan temele dayanan Astana Bildirgesi'ni takiben kapsamlı TSH beklentilerini değerlendiriyorlar. Siyasi düzeyde TSH'ye yenilenen bir bağlılık olsa da bu sağlık sistemlerinin etkili bir şekilde uygulanması ve sürdürülmesinde çok sayıda zorluğun devam ettiğini vurguluyorlar. Kapsamlı TSH'ye yönelik mevcut tehditler arasında güvensizlik, çatışmalar, hastalık, zayıf siyasi bağlılık, zayıf izleme/değerlendirme, sürdürülemez finansman, yetersiz iş gücü, hekim desteğinin olmaması, karşılanmayan toplum ihtiyaçları ve cinsiyet eşitsizliği yer alıyor. Ayrıca, sağlık profesyonellerinin ve toplum sağlık çalışanlarının mevcut sistemlere işe alınması, tutulması ve uygun şekilde entegre edilmesiyle ilgili önemli engeller bulunmaktadır. Bu engellere rağmen Kraef ve Kallestrup, mevcut manzaranın önceki on yıllara kıyasla daha sağlam politika çözümleri ve kanıta dayalı yaklaşımlar sunduğunu vurguluyor. Yazarlar, bu uzun süredir devam eden zorlukları ele almak ve TSH'nin toplum ihtiyaçlarını etkili bir şekilde karşılayabilmesini sağlamak için odaklanmış bir çaba çağrısında bulunuyorlar ve böylece küresel olarak kaliteli sağlık hizmetlerine erişimi artırıyorlar. Sonuç olarak, 1978'den farklı olarak, bunlara karşı koymak için artık güçlü kanıtlar ve politika önerileri mevcuttur. Sürdürülebilir siyasi iradeyle, sağlık sonuçlarını eşit ve maliyet etkin bir şekilde iyileştiren kapsamlı TSH sistemleri küresel olarak elde edilebilir.

Jungo ve diğerleri, 2018 Astana Bildirgesi'nin etkisini değerlendirerek üç ana taahhüdünü vurguladılar. İlk taahhüt, tüm sektörlerde sağlık için cesur politik seçimler yapmayı, çok sektörlü eylemi ve hesap verebilirlik ve çıkar çatışmalarını ele alırken yeni paydaşların dahil edilmesini vurgular. İkinci taahhüt, yüksek gelirli ülkelerde yenilikçi bilgi teknolojileriyle desteklenen verimliliği ve yeniliği artırmak için paylaşılan araştırma ve bilgiyi savunarak sürdürülebilir TSH oluşturmaya odaklanır. Üçüncü taahhüt, sağlık hizmetlerini daha hasta merkezli hale getirmede yeni teknolojilerin temel rolünü kabul ederek, kamu katılımını ve sağlık okuryazarlığını iyileştirerek bireyleri ve toplulukları güçlendirmeyi amaçlamaktadır. Ancak yazarlar, kanıtlara dayanarak hastalar için sağlık yararlarını optimize eden değer temelli bakıma bir atfın bulunmadığını belirtmektedir. Yazarlar, "değer temelli bakımı" dahil etmenin birincil bakımın verimliliğini ve sürdürülebilirliğini artıracağını savunmaktadır. Sonuç olarak, Astana Bildirgesi'nin daha geniş kapsamı, yüksek gelirli ülkelerde TSH’nin geliştirilmesi için yol gösterici bir çerçeve görevi görebilir.

Ve son olarak, 2000'li yıllarda aile hekimliği uygulamaları ile Astana Bildirgesi arasındaki ilişkileri ele alan bir makalenin sonuçlarını sunalım. Pisco & Pinto (2020), Portekiz'de TSH’nin Alma-Ata Bildirgesi'nden (1978) önce 1971'de başlatıldığını bildirmiştir. Ancak, modern aile hekimliği uygulamaları Portekiz'de Temel Sağlık Hizmetleri Reformu'nun uygulanmasıyla 2005 yılında başlatılmıştır. Böylece, Eylül 2019 itibarıyla Portekiz vatandaşlarının yaklaşık %94'üne, yani 9,5 milyon kişiye hizmet veren yeni aile sağlık merkezleri kurulmuştur. (Not: Ayrıca, aile hekimliği uygulamalarının Türkiye'de Sağlık Dönüşüm Programı ile hemen hemen aynı zamanda başlatıldığına dikkat edilmelidir.) Pisco & Pinto (2020), Astana Bildirgesi'nde (2018) belirlenen zorlukları ele almıştır. Bunlar arasında, sağlık sistemlerinin performansı ve sürdürülebilirliğinde önemli bir faktör olan TSH’deki işgücü sorunu yer almaktadır.

Sağlıcakla kalın. 04.09.2025

Kısaltmalar / Abbreviations

**

Prof. Dr. Mustafa TÖZÜN KISA ÖZGEÇMİŞ:

İzmir’de 08.05.1976’da doğdu. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden (2001) mezun oldu. Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden Halk Sağlığı Uzmanı unvanını aldı (2007). Toplum Sağlığı Merkezi Sorumlu Tabibi, İlçe Sağlık Müdürü, Halk Sağlığı Müdürü görevlerinde bulundu. Halen İzmir Kâtip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalında öğreti üyesi olarak görevini sürdürmektedir. Akademik alanı dışındaki ilgi alanlarında da kitapları bulunmaktadır. Evlidir ve iki kız çocuğu babasıdır.